Zonder verwijzing komen

Sinds 2011 is het niet meer verplicht om een verwijzing via een arts te hebben om een behandeling te krijgen. In plaats daarvan kunt u ook een vragenlijst invullen. Indien u zonder verwijzing een afspraak wilt maken, vul dan onderstaand formulier in en verstuur hem. Ik ontvang hem in mijn mailbox en zal u bellen voor een afspraak. Het laatste onderdeel (conclusie) en de ondertekening zal plaatsvinden in de praktijk.

Mocht het zo zijn dat er een vraag positief ingevuld is, dan is het sowieso verstandig om uw huisarts om een verwijsbrief te vragen. De kans dat ik u tijdens het onderzoek vertel dat een verwijsbrief toch noodzakelijk is, is dan vrij groot. Wanneer u alles met 'nee' heeft beantwoord is de kans groot dat ik het onderzoek helemaal mag afronden.

Achternaam	ManVrouw

Voorletters

Geboortedatum

Adres

Woonplaats

Telefoonummer

Algemeen

1. Heeft u kort geleden een ongeval gehad of iets gebroken?	janee
2. Heeft u koorts?	janee
3. Bent u in korte tijd veel afgevallen (meer dan 5 kilo in een maand)?	janee
4. Gebruikt u langdurig corticosteroïden?	janee
5. Ervaart u pijn die niets afneemt in rust of bij het anders gaan zitten, liggen of staan?	janee
6. Heeft u pijn die 's nachts aanwezig blijft of zelfs erger wordt?	janee
7. Bent u onder behandeling bij een oncoloog (geweest)?	janee
8. Heeft u het gevoel van algehele malaise?	janee
9. Heeft u last van verlammingen of andere neurologische aandoeningen?	janee

Toevoeging met betrekking tot regio lage rug

1. Is er sprake van veranderingen in de vorm van uw gewrichten of botten, die u uiterlijk kunt zien?	janee
2. Krijgt u medicijnen toegediend direct in de bloedbaan?	janee
3. Heef u last van incontinentie?	janee
4. Heeft u last van verlammingsverschijnselen in de benen?	janee

Toevoegingen bij controle of onderzoek

1. Komt u voor (nieuwe) podotherapeutische zolen?	janee
2. Is er ooit iets gebroken geweest of heeft u operaties ondergaan in de voet, enkel, knie, heup of rug?	janee
3. Heeft u diabetes?	janee
4. Heeft u reuma?	janee
5. Gebruikt u langdurig medicijnen?	janee

Omschrijf in het kort uw reden voor het bezoek:

Wat zijn uw verwachtingen?