Achternaam ManVrouw Voorletters Geboortedatum Adres Woonplaats Telefoonummer Algemeen 1. Heeft u kort geleden een ongeval gehad of iets gebroken? janee 2. Heeft u koorts? janee 3. Bent u in korte tijd veel afgevallen (meer dan 5 kilo in een maand)? janee 4. Gebruikt u langdurig corticosteroïden? janee 5. Ervaart u pijn die niets afneemt in rust of bij het anders gaan zitten, liggen of staan? janee 6. Heeft u pijn die 's nachts aanwezig blijft of zelfs erger wordt? janee 7. Bent u onder behandeling bij een oncoloog (geweest)? janee 8. Heeft u het gevoel van algehele malaise? janee 9. Heeft u last van verlammingen of andere neurologische aandoeningen? janee Toevoeging met betrekking tot regio lage rug 1. Is er sprake van veranderingen in de vorm van uw gewrichten of botten, die u uiterlijk kunt zien? janee 2. Krijgt u medicijnen toegediend direct in de bloedbaan? janee 3. Heef u last van incontinentie? janee 4. Heeft u last van verlammingsverschijnselen in de benen? janee Toevoegingen bij controle of onderzoek 1. Komt u voor (nieuwe) podotherapeutische zolen? janee 2. Is er ooit iets gebroken geweest of heeft u operaties ondergaan in de voet, enkel, knie, heup of rug? janee 3. Heeft u diabetes? janee 4. Heeft u reuma? janee 5. Gebruikt u langdurig medicijnen? janee Omschrijf in het kort uw reden voor het bezoek: Wat zijn uw verwachtingen?